Dwie katastrofy, z których niczego się nie nauczyliśmy – Lekcja I6 min. czytania

To nie był dobry rok

Był 28 stycznia 1986 roku. Pojawiłem się na świecie zaledwie 4 dni wcześniej. Szybko przekonałem się, że nie był to najbardziej udany rok w historii ludzkości. Nie ubiegając jednak faktów, przenieśmy się za ocean.

Na Florydzie minęła właśnie godzina 11 czasu lokalnego. Trwały przygotowania do dziesiątej misji promu kosmicznego Challenger. Jej głównym celem było umieszczenie na orbicie satelity komunikacyjnego. Nie była to jednak kolejna standardowa misja. Na pokładzie wśród siedmioosobowej załogi znajdowała się również Christa McAuliffe. W ramach programu „Nauczyciel w kosmosie” miała ona zostać pierwszym cywilem w przestrzeni kosmicznej. Start był transmitowany na żywo dla milionów ludzi na całym świecie. Uczniowie Christy zebrali się w szkole w Concord, gdzie uczyła, aby wspólnie oglądać to wydarzenie. Natomiast jej rodzice razem z rodzinami pozostałych astronautów, byli obecni na trybunie 6 km od platformy startowej.

Kula ognia

O godzinie 11:38 Challenger wreszcie wystartował. Gdy wzbił się w powietrze, większość osób odetchnęła z ulgą i przekonaniem, że najtrudniejszy moment już za nimi. Ich spokój nie trwał długo. W 73 sekundzie lotu, 15 km nad ziemią dramat załogi dopiero się zaczynał. Prom nagle rozpadł się na kawałki, a mieszanka wodoru i tlenu utworzyła chmurę, którą obserwatorzy opisywali jako kulę ognia. Wbrew doniesieniom medialnym, do wybuchu jednak nie doszło, a kabina załogi doleciała jeszcze na wysokość 20 km, po czym spadła do oceanu. Część astronautów prawdopodobnie przeżyła rozpad promu, ale po uderzeniu o taflę wody z prędkością 300 km/h nie mieli już żadnych szans. Pozostałe szczątki promu spadały do oceanu przez kolejne kilkanaście minut. Jedną z ostatnich scen prowadzonej relacji była przerażona twarz matki Christy, obserwującej śmierć swojej córki.

Najgorszy doradca

Pewnie słyszałeś, że przyczyną awarii była wadliwa uszczelka. Prawdziwym problemem była jednak cała seria fatalnych decyzji, podejmowanych pod ogromną presją czasu i przełożonych. Jeśli masz za sobą choć jedno produkcyjne wdrożenie systemu, to zapewne czujesz teraz to delikatne mrowienie z tyłu głowy sugerujące, że skądś to znasz.

Nawet gdyby ten kolejny raz się udało, to katastrofa była jedynie kwestią czasu. Sam lot przekładany był już wielokrotnie, co tylko wzmagało presję. Jednym z ostatnich planowanych terminów startu był 27 stycznia. Tego dnia warunki pogodowe były wręcz idealne, ale do startu nie doszło. Powodem była usterka włazu wejściowego. Nie udało się jej usunąć odpowiednio szybko, ponieważ… na miejscu nie było odpowiednich narzędzi. Tak, wciąż mowa tu o organizacji, która wyznacza standardy w podboju kosmosu.

Co może pójść nie tak

Start musiał zostać przesunięty o kolejny dzień. Na 28 stycznia zapowiadano jednak najniższą temperaturę w historii dotychczasowych lotów. Pojawił się więc dobrze już znany konstruktorom problem z gumowymi pierścieniami uszczelniającymi O-Ring. Wypełniały one łączenia pomiędzy segmentami zbiorników na paliwo stałe. Przy temperaturze spadającej nieco poniżej 12 °C traciły one swoje właściwości i stawały się kruche. Tego dnia temperatura miała zaś spaść poniżej zera. W nocy platforma startowa była wręcz skuta lodem, ale zdecydowano o przesunięciu jedynie godziny startu – bo przecież co może pójść nie tak…

Wierz mi, po dekadzie spędzonej w branży IT i setkach godzin na samych wdrożeniach, chyba nie ma dla mnie bardziej znienawidzonego zdania. W dodatku słowa te, wypowiedzenie na głos, tuż przed piątkowym wejściem na produkcję, są wręcz przepowiednią weekendu spędzonego w pracy.

Odpowiedzialność inżyniera

Jednym z inżynierów próbujących zapobiec katastrofie był Roger Boisjoly. Pisał notatki do przełożonych, prosząc o przesuniecie startu. Krzyczał, wściekał się, lecz pozostawali oni nieugięci. Dzień przed startem pojawił się jeszcze cień szansy na uniknięcie tragedii. Rogerowi wraz z kolegami udało się przekonać część managerów z Thiokol – firmy dostarczającej układy napędowe dla NASA. Zorganizowano wspólną konferencję. Podczas spotkania NASA sczelendżowała (cóż za ironiczny dobór korpomowy!) wszelkie rekomendacje odłożenia startu. Niestety zwyciężyła polityka i ślepe dążenie do celu. Presja była ogromna, ponieważ kongres zainwestował w ten program potężne środki. Osoby decyzyjne były zdeterminowane, aby się wykazać i doprowadzić do startu za wszelką cenę.

Boisjoly był załamany. Wrócił do domu i nie odezwał się słowem do swojej żony. Gdy zapytała go, co się stało, odpowiedział jedynie:

„Oj nic takiego kochanie. To był wspaniały dzień. Właśnie mieliśmy spotkanie, na którym zapadła decyzja, że jutro prom wystartuje i zginie cała załoga, ale poza tym to był wspaniały dzień…”

Może tym razem jakoś się uda

W dniu startu część inżynierów nie chciała nawet oglądać tego wydarzenia. Minutę po tym jak prom wzbił się w powietrze, przyjaciel Rogera odwrócił się w jego stronę, mówiąc:

„O Boże, udało się. Udało się nam!”

Kilkanaście sekund później wiedzieli już, że spełnił się najgorszy scenariusz. Zesztywniałe w wyniku działania niskiej temperatury pierścienie O-ring, utraciły swoje właściwości i nie były w stanie skutecznie uszczelnić zbiorników wspomagających. Uwolnione gazy wylotowe skierowane na główny zbiornik, doprowadziły do jego rozerwania. Uszkodzeniu uległ również silnik wspomagający, który następnie przebił zbiornik z ciekłym tlenem. Ostatecznie zaburzyło to trajektorię lotu, wskutek czego siły aerodynamiczne rozerwały prom na kawałki.

Każdy głos jest ważny

Po katastrofie program wahadłowców zawieszono na 3 lata. Kilkunastu naukowców wysłano na wcześniejsze emerytury. Był to zdecydowanie najmniejszy wymiar kary. W kolejnych latach Boisjoly wielokrotnie występował publicznie jako autorytet w dziedzinie etyki pracy inżynierów.

Historia ta obnażyła patologie powstające wskutek pracy pod presją czasu oraz przełożonych. Ukazała również, jak duża odpowiedzialność spoczywa na specjalistach z najniższych szczebli. Oczywiście to manager odpowiada za projekt i podejmuje ostateczne decyzje. W jego interesie jest skompletowanie zespołu z najlepszych dostępnych ludzi. Twoim zadaniem jako specjalisty, jest jednak dostarczenie mu wszelkich narzędzi, niezbędnych do tego, aby podjęte decyzje były najlepszymi z możliwych.

Zaledwie kwartał po wydarzeniach na Florydzie, świat po raz kolejny przekonał się, jak tragiczna w skutkach bywa chęć wykazania się za wszelką cenę. O tym jednak dowiesz się z części drugiej (już niedługo).

5 4 głosy
Article Rating
Subskrybuj
Powiadom o
guest
0 komentarzy
Inline Feedbacks
Zobacz wszystkie komentarze